Введение
Псориаз представляет собой хроническое рецидивирующее генетически детерминированное заболевание кожи, имеющее мультифакториальную природу и характеризующееся гиперпролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, что сопровождается воспалительной реакцией в дерме, иммунными нарушениями. Проявляется в виде мономорфной сыпи, состоящей из плоских папул различной величины, имеющих склонность к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, которые быстро покрываются белыми рыхлыми чешуйками [1]. На сегодняшний день установлено, что псориаз имеет сложную этиологию и представляет собой мультифакториальное заболевание. Это означает, что псориаз имеет генетическую предрасположенность и разнообразные факторы, способствующие проявлению этой предрасположенности [2, 3]. Развитие болезни связано с активацией дендритных клеток после воздействия пускового фактора. Основной функцией этих клеток является презентация антигенов Т-лимфоцитам, однако в результате активации клеточного звена иммунного ответа Т-хелперы начинают вырабатывать цитокины, включая интерлейкины 12 и 23. Эти вещества инициируют сложный каскад иммунных реакций. Эффекторные клетки, которые были активированы, мигрируют из дермы в эпидермис, где они начинают активно выделять различные цитокины, включая фактор некроза опухоли-альфа и ИЛ-17. ИЛ-17 запускает синтез ИЛ-22 в Т-хелперах, играющий важную роль в нарушении функций эпителия при псориазе [4, 5].
Цель исследования – проанализировать данные об изменении качества жизни и развитии коморбидных состояний у больных псориазом.
Материалы и методы исследования
Был осуществлен обзор медицинской литературы по выбранной теме. Для этого использовались поисковые системы «E-library», «Cyberleninka», «PubMed». Рассмотренные в исследовании публикации содержали доказательную и клиническую базы по наиболее современным и актуальным данным.
Результаты исследования и их обсуждение
Псориаз, безусловно, оказывает влияние как на физическое здоровье человека, так и на его социальную жизнь. У пациентов можно наблюдать следующие типичные черты личности: повышенная чувствительность, робость, застенчивость, эмоциональная неустойчивость, равнодушие, избирательная общительность и эмоциональная холодность. Эти характеристики заметно влияют на их межличностные отношения [6, 7]. Психический стресс, вызванный этой болезнью, может существенно снизить уровень жизни пациентов, и в крайних случаях приводить к депрессии или даже к суициду [4, 6, 8]. Кожа носит важную информацию о характеристиках индивида, которые окружающие воспринимают как привлекательные или же наоборот. Образ человека в обществе, а соответственно и его социальный статус, во многом определяются качествами кожи. Поэтому склонность к стрессу у пациентов с псориазом нередко обусловлена повышением негативной реакции окружающих на их внешний вид, что безусловно влияет на выбор одежды [9]. Возникновение психогенных реакций зависит и от локализации заболевания: волосистая часть головы, открытые части тела (руки, ноги, лицо), наружные половые органы [1, 10]. Нарастание уровня социально-психологического дискомфорта, снижение самооценки, чувство смущения и ощущение собственной неполноценности приводят к увеличению риска развития депрессии [4]. Степень депрессии связана с тяжестью кожного заболевания, что способствует увеличению частоты рецидивов и сокращению периода ремиссии.
Функциональная активность многих органов нарушается, возрастает количество сопутствующих заболеваний. Наиболее распространёнными коморбидными состояниями, ассоциированными с псориазом, являются сердечно-сосудистые заболевания, заболевания пищеварительной системы, эндокринопатии, метаболический синдром, ожирение [11].
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при псориазе повышается, что обусловлено выработкой Т-хелперами цитокинов – фактора некроза опухоли–альфа, ИЛ-6, играющих ключевую роль в нарушении функционирования эндотелия [12, 13]. Эндотелий выполняет защитную функцию для сосудов, обеспечивая создание антиромбогенной поверхности. Он также играет ключевую роль в регулировании сосудистого тонуса и кровотока в тканях, угнетает пролиферацию клеток гладкой мускулатуры сосудов. При псориазе эндотелиальные клетки проявляют провоспалительные свойства, увеличивается синтез молекул, отвечающих за хемотаксис и адгезию сосудов [13]. Отмечается активация тромбоцитов за счёт большого количества циркулирующих маркеров активации тромбоцитов, включая микрочастицы тромбоцитов и растворимый p- селектин. Тромбоциты при псориазе усиливают секрецию ИЛ-17 T-хелперами, а подтип нейтрофилов, гранулоциты низкой плотности, совместно с тромбоцитами вызывают повреждение эндотелия и апоптоз с помощью внеклеточных ловушек нейтрофилов. Наблюдается повышение количества тромбоцитарно-лимфоцитарных и тромбоцитарно-нейтрофильных агрегатов по сравнению с пациентами без псориаза [13].
У людей, страдающих псориазом, обнаружены изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы. К ним относятся тахикардия и брадикардия, систолический шум на верхушке сердца, смещение границ сердца, вызванное гипертрофией и дилатацией желудочков, а также приглушение сердечных тонов. Кроме того, наблюдаются случаи неревматического миокардита, пороков митрального клапана, ишемической болезни сердца и гипертонической болезни [11]. Развитие пороков клапанного аппарата и оболочек сердца при псориазе сопровождается повышенной концентрацией циркулирующих иммунных комплексов и цитокинов. Фиксация иммунных комплексов на сосудистых оболочках и провоспалительное действие цитокинов на стенки сосудов приводят к неоангиогенезу и нарушению функции эндотелия, что повышает вероятность тромбообразования. Таким образом, одним из механизмов поражения сердечно-сосудистой системы при псориазе является патологическая неоваскуляризация, нарушение реологических параметров и дисбаланс цитокинов [14].
У пациентов с псориазом наблюдается повышение уровня апопротеинов в ЛПВП, ЛПОНП и ЛПНП, что приводит к нарушению обмена липидов, развитию гиперхолестеринемии и гиперлипидемии [11, 13]. Наблюдается увеличение экспрессии многих проатерогенных цитокинов, однако особенно выделяются ИЛ- 6, фактор некроза опухоли-альфа, а также семейство цитокинов ИЛ- 17, которые играют ключевую роль в нарушении функционирования эндотелия и в процессе развития атеросклероза. Данные реакции, а также комплексное взаимодействие эндотелиальных клеток, компонентов иммунной системы, тромбоцитов, каждый из которых подвергается изменениям при псориазе, значительно влияют на развитие атеросклероза, что, в свою очередь, может привести к серьезным заболеваниям сердечно-сосудистой системы [12].
Ещё одной причиной, способствующей развитию заболеваний сердечно- сосудистой системы, является то, что многие пациенты с псориазом не получают должного лекарственного лечения для этого типа заболеваний. Это отчасти связано с тем, что некоторые лекарства, такие как β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА), антагонисты кальция, антиаритмические и гиполипидемические препараты, могут провоцировать обострение и ухудшение течения псориаза [11, 14].
Заболевания пищеварительной системы выступают частым осложнением при развитии псориаза. При обследовании таких пациентов можно выявить развитие воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки, уменьшение выработки соляной кислоты и пепсина, нарушение процессов всасывания. Преобладание щелочной среды желудочного сока над кислой приводит к нарушению активности ферментов и угнетению защитной функции [2]. При псориазе наблюдается поражение всех оболочек тонкой кишки. В собственной пластинке слизистой оболочки обнаруживается инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов. Наиболее распространенным воспалительным заболеванием кишечника, ассоциированным с псориазом, является болезнь Крона. Взаимосвязь данной патологии и псориаза объясняется с генетической стороны наличием гена интерлейкина-23. Этот ген является общим для воспалительных заболеваний как кишечника, так и кожи. Также отмечается сходство микробного разнообразия кожи и кишечника при псориазе и болезни Крона. Дисфункция микрофлоры может привести к системным иммунным нарушениям, которые лежат в основе развития данных патологий. Неалкогольная жировая болезнь печени может выявляться у больных псориазом. Развитие хронического воспаления, синтез провоспалительных цитокинов- фактора некроза опухоли–альфа, интерлейкина – 6, образование которых стимулируется увеличенной массой жировой ткани, отражают сходства в развитии псориаза и патологии печени [3, 8, 15].
Изменения, наблюдаемые со стороны эндокринной системы, связывают с активацией стресс-системы у больных псориазом. Стресс-система, состоящая из центрального и периферического звеньев, необходима для адаптации организма. Центральным звеном выступает гипоталамус и гипофиз, периферическое звено представлено симпато -адреналовой системой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. При длительном течении псориаза происходит нарушение функций эндокринного аппарата. Любой раздражитель при псориазе будет расцениваться как травма, защитная реакция из-за нарушения баланса гормонов становится патологической [16, 17].
Гормон передней доли гипофиза – пролактин – является одним из ключевых компонентов системы, снижающей уровень стресса в организме. Этот гормон существенно влияет на функциональные взаимодействия в системе гипоталамус- гипофиз- гонады и органы- мишени. Пролактин играет важную роль в формировании адаптивных реакций организма, сдерживая избыточные реакции гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системы [18].
Наблюдается снижение уровня мелатонина, которое приводит к подавляющему влияния на антиоксидантную, иммуномодулирующую и противовоспалительную активность в организме. Нарушение суточного ритма секреции гормона приводит к изменению циркадных ритмов, что часто становится причиной дневной сонливости, ночной бессонницы, повышенной раздражительности, слабости, вялости.
Метаболический синдром- часто встречаемое коморбидное заболевание у больных псориазом. Псориаз и метаболический синдром имеют общие механизмы развития- хроническое медленнотекущее системное воспаление и повышенное содержание провоспалительных цитокинов: интерлейкинов, фактора некроза опухоли-альфа. Нарушенное взаимодействие Т-клеток и усиленная выработка провоспалительных цитокинов приводят к активации нейтрофилов в эпидермисе и повышенному синтезу кератиноцитов. В результате этого происходит продолжительная активация Т-клеток и образуется замкнутый цикл воспаления в коже, что, в свою очередь, приводит к образованию псориатических бляшек. Также у пациентов с псориазом и метаболическим синдромом риск развития заболеваний сердечно- сосудистой системы повышен, угнетение психоэмоционального состояния в виде повышенной тревожности, беспокойства, депрессивных расстройств наблюдается чаще, чем у больных без метаболического синдрома [19, 20].
У людей, страдающих псориазом, существует повышенный риск развития ожирения. Это связано с тем, что оба эти состояния имеют схожесть в патогенезе: провоспалительные цитокины, участвующие в развитии воспаления при псориазе, синтезируются и в жировой ткани макрофагами. Отложения жировой ткани характеризуются повышенным синтезом адипокинов: лептина и резистина, в то время как висцеральная жировая ткань, а не подкожная жировая ткань, связана с воспалением сосудов аорты при ожирении и псориазе. Таким образом, можно считать, что это ещё одна причина, повышающая риск сердечно-сосудистых заболеваний [14, 20].
У пациентов с тяжелой формой псориаза распространенность ожирения более высокая по сравнению с теми, кто страдает легкой формой заболевания. Взаимосвязь ожирения и псориаза обусловлена не только физиологическими факторами, но и социально- психологическими. Более высокий риск вредных привычек: употребление алкоголя, курение, неправильное питание, изоляция от социума, депрессия также приводят к увеличению массы тела. Важная роль отводится свободным жирным кислотам в рационе, так как они могут усиливать воспалительные процессы и ухудшать состояние кожи при псориазе. Отмечается, что значительная потеря веса может улучшить состояние при псориазе и привести к ремиссии заболевания [11, 14, 20].
Заключение
В результате изучения материалов по выбранной теме было выяснено, что псориаз – это заболевание, сопровождающееся сопутствующей патологией и приводящее к изменению не только физического состояния человека, но и психоэмоционального. Нарушения со стороны сердечно- сосудистой системы, пищеварительной системы, эндокринной системы негативно сказываются на прогрессировании заболевания, ухудшая прогноз и качество жизни пациентов. Изменение психоэмоционального состояния больных приводит к трудностям в общении и пребывании в обществе, так как они становятся объектом внимания, часто ощущают на себе взгляды прохожих, что приводит к изоляции от социума и развитию депрессивных расстройств.