По данным статистики, в нашей стране понижение функции почек выявлено у 36% лиц в возрасте старше 60 лет и у 16% лиц трудоспособного возраста [1]. У пациентов в возрасте 70–85 лет частота развития уремии (терминальной почечной недостаточности) в 3 раза выше по сравнению с 50–60-летними, при этом почти 25% больных, получающих диализную терапию, старше 80 лет [1]. С каждым годом увеличивается количество умерших от запущенных стадий нефропатии и осложнений. Поэтому изучение данной темы является актуальной для любого человека.
Цель исследования – проследить за изменениями скорости клубочковой фильтрации у пациентов в зависимости от возраста на основе анализа уровня эндогенного креатинина.
Материалы и методы исследования
Теоретический обзор научных публикаций по вопросам, связанных с развитием хронической болезни почек, обработка анализов венозной крови пациентов с различными патологиями разного возраста и пола. Научная работа проводилась на базе Липецкой городской поликлиники №7 методом отбора и обобщения информации, расчёта скорости клубочковой фильтрации, составления сравнительной таблицы СКФ по креатинину в зависимости от возраста.
Результаты исследования и их обсуждение
Мочевыделительная система – комплекс органов, которые обеспечивают образование и выведение мочи. К ней относятся: почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (уретра). Функциями мочевыделительной системы являются: выделительная (выведение воды и избыток минеральных веществ), гомеостатическая (поддержание постоянства внутренней среды), регуляция КОС, осмотического давления, АД, синтез эритропоэтина(регуляция гемопоэза), активация витамина D.
Почки-парный орган мочевыделительной системы, располагающиеся в поясничной области (в забрюшинном пространстве), по форме напоминающий фасолину размером с кулак. Они выполняют множество жизненно важных функция в организме. Правая почка физиологически ниже левой. У мужчин располагаются несколько выше, чем у женщин, а у детей ниже взрослых, но к 10 годам достигают уровня нормы. Масса почек взрослого человека составляет около 120-200 грамм (~ 1% от массы тела каждая). Перекачивая сотни литров крови через себя, они испытывают мощную нагрузку ежедневно, что может привести к расстройству их работы. Почки удаляют излишки воды и токсические вещества, возвращая обратно в кровоток питательные вещества и электролиты (натрий, калий, кальций и хлор). Самыми распространенными заболеваниями мочевыделительной системы являются: пиелонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь.
В строении почки выделяют: корковое вещество (по периферии и между почечными столбами) и мозговое (по центру) – почечные пирамиды. Нефрон – структурно-функциональная единица почки. Состоит из капиллярного клубочка, окруженного капсулой Шумлянского-Боумена, канальцев (проксимальный извитой, петля Генле, дистальный извитой), которые переходят в собирательную трубочку. В нефроне после процесса клубочковая фильтрации образуется первичная моча, в которой содержатся важные и полезные для человека вещества: витамины, минеральные вещества, аминокислоты. Эти вещества необходимо вернуть обратно в организм, для этого происходит канальцевая реабсорбция – обратное всасывание воды и растворенных в ней веществ из первичной мочи с образованием вторичной, которая и переходит в следующий этап – секрецию. Основными функциями почки являются азотовыделительная и осмоволюморегулирующая. Эти две функции называются экскреторными, их нарушения проявляются гиперазотемией, уремией, отеками и «мочевым синдромом». Еще одной функцией является регуляторная или экстраренальная. В нее входят регуляция артериального давления, объема циркулирующей крови, pH крови, гормонального баланса, ионообмена, системы гемостаза.
В настоящее время наибольшее распространение получило пятисегментное строение почки, Выделяют верхний сегмент, верхний передний, нижний передний, нижний и задний сегменты. Под сегментом подразумевают участок вещества почки, который обеспечивает кровью сегментарная артерия. Пять этих артерий определяют наличие пяти сегментов почки [2].
Каждая почка соединена посредством мочеточника с мочевым пузырем, в котором хранится моча до тех пор, пока не поступит сигнал сокращения к мышцам пузыря, а расслабления к мочеиспускательному каналу, таким образом происходит процесс изгнания мочи.
Средний объем мочевого пузыря у мужчин составляет 350-750 мл, у женщин – 250-550 мл. Его размер зависит от пола, возраста, комплекции, индивидуальных особенностей человека, а максимальное наполнение – от количества поступившей в организм жидкости. От мочевого пузыря отходит мочеиспускательный канал, по которому моча выходит из организма. У женщин уретра короткая (~4 см) и широкая, что обуславливает хорошее проникновение патогенных возбудителей мочеполовых инфекций (уретрит – воспаление мочеиспускательного канала, цистит – воспаление мочевого пузыря, пиелонефрит – воспаление почки), у мужчин же мочеиспускательный капал узкий и длинный, служащий для выведения мочи и семенной жидкости.
Состояние клубочковой фильтрации зависит от количества действующих нефронов и проницаемости базальной мембраны. Скорость фильтрации можно определить с помощью креатинина крови, используя различные формулы расчета (Кокрофт-Голта, MDRD, CKD-EPIcre (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Creatinine)) и онлайн-калькуляторы, в которых отмечается пол, креатинин плазмы, возраст, раса [3].
Лабораторная диагностика наиболее доступна и широко применяема для выявления заболеваний мочевыделительной системы [4]. Патология почек характеризуется некоторыми важными особенностями: высоким уровнем заболеваемости (у детей обычно выявляются вырожденные патологии, у взрослого населения – приобретенные), затяжным характером течения, низкой эффективностью терапии, частотой утраты трудоспособности у рабочего населения, высокой летальностью.
Острая почечная недостаточность – это внезапное (в течение нескольких часов или дней) угасание функций почек, одним из основных критериев которой является понижение клубочковой фильтрации. Хроническая болезнь почек – стойкие нарушения функции почек, характеризующиеся снижением скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м² в течение трех и более месяцев [5]. Данная патология характеризуется стадийностью и обычно протекает бессимптомно до более поздних стадий, часто является сопутствующим заболеванием при основном диагнозе, но в тоже время наличие и тяжесть течения болезни часто играет определяющую роль в исходе основного (сахарный диабет, артериальная гипертония, хронический гломерулонефрит). По данным статистики в основном проявляется у лиц зрелого и старческого возраста. ХБП объединяет в себе пациентов с выявленными признаками повреждения почек (изменения в общем анализе мочи – протеинурия и результатов ультразвукового исследования почек), а также снижение скорости клубочковой фильтрации.
Хроническая болезнь почек может быть вызвана многими причинами, среди которых наиболее распространенными являются – длительный прием некоторых лекарственных средств ( антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств), нарушения обмена веществ( метаболический синдром, ожирение), артериальная гипертония, сахарный диабет, хронические воспалительные процессы в организме человека. Патогенез хронической почечной недостаточности: прогрессирующее понижение функций почек, а именно фильтрации, секреции и реабсорбции. Это происходит из-за гибели нейронов и замещения их соединительной тканью, следовательно развивается нефросклероз, что мешает нормальному функционированию мочевыделительной системы.
В развитии ХБП выделяют 5 стадий:
1 стадия( СКФ>90 мл/мин/1,73 м²) – нормальная клубочковая фильтрация
2 стадия( СКФ 60-90 мл/мин/1,73 м²) – признаки нефропатии, легкое снижение клубочковой фильтрации
3А стадия( СКФ 45-59 мл/мин/1,73 м²) – умеренное снижение СКФ
3Б стадия ( СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м²) – выраженное снижение клубочковой фильтрации
4 стадия( СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м²) – тяжелое снижение СКФ
5 стадия( СКФ <15 мл/мин/1,73 м²) – терминальная хроническая почечная недостаточность (уремия – синдром аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма и соединениями, которые в норме выводятся почками). Часто завершается почечной комой, характеризующаяся угнетением функций нервной системы, потерей сознания, отсутствием рефлексов и расстройством функций всех органов и систем.
Стадии болезни многие авторы связывают с повышенным риском сердечно-сосудистой недостаточности, преждевременной смертью больного и снижением его качества жизни.
Основной трудностью в диагностике ХБП при первичном осмотре пациента является необходимость наблюдения в динамике (не менее трех месяцев) [5].
С целью установления зависимости СКФ от возраста и пола нами проведен биохимический анализ крови больных. Всего обследовано 13 пациентов амбулаторного наблюдения ГУЗ «Липецкой городской поликлиники №7» (6 человек женского пола и 7 мужского), возраст которых от 20 до 99 лет.
Нами установлено, что у всех пациентов в анамнезе имеется ряд заболеваний. Произведен расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI.
По данным анализов и расчетов была составлена сводная таблица.
В ходе анализа составленной таблицы было выявлено, что у больных от 20 лет до 51 года диагностирована ХБП 2 стадии, у обследовавшийся от 62 до 71 года определяется ХБП 3А стадия, от 72 до 76 лет выявляется 3Б стадия, от 85 до 99 лет – 4 стадия.
Известно, что в инволютивном и старческом возрасте на фоне уменьшения размеров почек, объём чашечно-лоханочной системы увеличивается. Это связано как с изменениями строения самой стенки, так и с расширением лоханки в связи с затруднением оттока мочи у людей данного возраста (чаще встречается у лиц мужского пола) [6].
У людей пожилого и старческого возраста 1-е место занимают сосудистые поражения почек. Частота нефроангиосклероза нарастает с каждым годом жизни, особенно у женщин. Старческий нефроангиосклероз – следствие возрастных изменений сосудов почек, заканчивающийся их склерозом.
Сравнительная таблица СКФ по CKD-EPI
|
Год рождения |
Пол |
Креатинин, мкмоль/л |
СКФ, Мл/мин/1,73 м² |
Патология |
Патология по СКФ |
|
|
ПАЦИЕНТ 1 |
2003 (20 лет) |
Жен |
92.0 |
78.8 |
Острый цистит |
ХБП 2 |
|
ПАЦИЕНТ 2 |
1987 (36 лет) |
Жен |
95.0 |
68.7 |
— |
ХБП 2 |
|
ПАЦИЕНТ 3 |
1985 (38 лет) |
Муж |
103.3 |
82 |
Хронический панкреатит |
ХБП 2 |
|
ПАЦИЕНТ 4 |
1982 (41 год) |
Муж |
97.3 |
86.4 |
— |
ХБП 2 |
|
ПАЦИЕНТ 5 |
1974 (49 лет) |
Муж |
119.3 |
64.4 |
Злокачественное новообразование предстательной железы |
ХБП 2 |
|
ПАЦИЕНТ 6 |
1972 (51 год) |
Жен |
91.3 |
65.6 |
Инфаркт мозга |
ХБП 2 |
|
ПАЦИЕНТ 7 |
1961 (62 года) |
Муж |
124.8 |
56.3 |
Злокачественное новообразование кардии |
ХБП 3А |
|
ПАЦИЕНТ 8 |
1952 (71 год) |
Муж |
134.9 |
48.5 |
Злокачественное новообразование почки |
ХБП 3А |
|
ПАЦИЕНТ 9 |
1951 (72 года) |
Муж |
163.3 |
38.3 |
Фибрилляция предсердий |
ХБП 3Б |
|
ПАЦИЕНТ 10 |
1947 (76 лет) |
Жен |
114.7 |
42.7 |
Первичный гонартроз |
ХБП 3Б |
|
ПАЦИЕНТ 11 |
1938 (85 лет) |
Жен |
148.5 |
29.6 |
Хроническая болезнь почек, 4 стадия |
ХБП 4 |
|
ПАЦИЕНТ 12 |
1932 (91 год) |
Муж |
181.7 |
29.9 |
Гастрит |
ХБП 4 |
|
ПАЦИЕНТ 13 |
1924 (99 лет) |
Жен |
156.5 |
25.5 |
Гипертензивная болезнь |
ХБП 4 |
Постепенно нарастает гибель почечных нефронов, сопровождающаяся уменьшением массы действующих нефронов и как следствие – снижением функций почек. В конечном счете развивается первично-сморщенная почка, что клинически проявляется почечной недостаточностью (ПН) [7]. У больных пожилого и старческого возраста прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению ПН, это затрудняет распознавание не только ее хронической, но и острой формы.
Вывод
На основе проведенного исследования биохимического анализа венозной крови и расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI можно сделать вывод, что скорость клубочковой фильтрации с возрастом понижается, это выражается от нормального значения в детском возрасте до хронической почечной недостаточности в старческом.