Scientific journal

European Journal of Natural History

ISSN 2073-4972

ИФ РИНЦ = 0,301

Иммунодефициты (лат. imunitas – освобождение, избавление от чего-либо; deficient – недостаточный, неполный) – недостаточное функционирование иммунной системы, обусловленное естественными, врождёнными и приобретёнными дефектами физиологической системы иммунного ответа [1, c. 234]. Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) – это редкие генетически обусловленные хронические глубокие дефекты иммунной системы, при которых больные не способны к формированию достаточного защитного иммунного ответа, что, прежде всего, ведет к повышенной восприимчивости к инфекциям [2, c. 89]. С 2010 г. отмечается значительный рост числа диагностированных пациентов с ПИДС [3, c. 16], по многочисленным исследованиям на данный момент распространённость иммунодефицитных состояний превышает 1 на 10 000 населения [4, с.58]. Это связано с постановкой диагноза, которая основывается не только на определенной клинической картине, но и на выявлении мутации подозреваемого гена. В большинстве случаев ПИДС начинают проявляться в раннем детском возрасте, следствием чего является наиболее высокая смертность в этой возрастной группе [3, c. 16]. Ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение ПИДС позволяют добиться выздоровления или стабильного общего состояния больных [5, c. 79]. Повышение настороженности педиатров, врачей общей практики и врачей узкой специальности по отношению к первичным иммунодефицитам, большая информированность населения, позволит улучшить диагностику, следовательно, и общий прогноз течения болезни [5, c. 80].

Цель исследования: выявить основные проявления у детей, обращаемость к специалистам и время постановки окончательного диагноза ПИДС.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ данных анамнеза и историй болезни 9 детей в возрасте от 7 до 18 лет включительно (в среднем 12 ± 3,8 лет, медиана 11 лет) с установленным ПИДC в отделении дневного гематологического стационара БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 1». Среди заболевших преобладали мальчики – 7 (77,8 %).

Результаты исследования и их обсуждение

На данный момент известно, что к развитию ПИДС приводят мутации в более чем в 300 генах. Результатом этих генетических дефектов является патология целых органов иммуногенеза (например, гипоплазия тимуса при синдроме ДиДжорджи) или субпопуляции иммунокомпетентных клеток (например, отсутствие В-лимфоцитов при агаммаглобулинемии) [6, c. 51]. Текущая классификация [7, c. 728], принятая Международным союзом иммунологических обществ делит ПИД на 9 основных групп, большинство из которых в свою очередь подразделяются на подгруппы.

Приводим данную классификацию и сопоставление с нашим исследованием:

1. комбинированный, клеточный и гуморальный иммунодефицит (общая вариабельная иммунная недостаточность выявлена у 2-х детей);

2. комбинированные первичные иммунодефицитные состояния с синдромальными проявлениями (гипер -Ig-E –синдром диагностирован у 1 ребенка);

3. преимущественно гуморальные дефекты (агаммаглобулинемия – у 2-х детей);

4. Первичные иммунодефициты с иммунной дисрегуляцией (дефект интерферон – гамма/интерлейкин-12-зависимого пути, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром 2 типа по 1 случаю);

5. качественные и количественные дефекты фагоцитов (в нашем исследовании не выявлены);

6. дефекты врожденного иммунитета (в нашем исследовании не выявлены);

7. аутовоспалительные заболевания (в нашем исследовании не выявлены);

8. дефекты системы комплемента (в нашем исследовании не выявлены);

9. фенокопии ПИД, вызванные соматическими мутациями (в нашем исследовании не выявлены).

К сожалению, 2 пациентов наблюдаются по поводу комбинированного ПИДС неуточненного из-за сложности подтверждения мутации в подозреваемых генах.

Хотя на данный момент достигнут высокий прогресс лабораторных методик исследования, основная роль на этапе ранней диагностики иммунодефицитов, прежде всего, приходится на клинические аспекты болезни. Также важная роль в диагностике ПИДС отводится правильной оценке семейного анамнеза, анамнеза жизни и анамнеза заболевания ребенка [5, c. 59]. Наиболее частыми жалобами и симптомами иммунодефицита у детей в нашей работе являлись инфекционные осложнения, что соответствует и данным литературы [4, c. 53; 5, c. 59]. Инфекционные осложнения – самая частая причина смерти больных с ПИДС. Они являются следствием нарушения защиты организма от генетически чужеродного материала, представленного микроорганизмами [4, c. 53]. Используя «10 признаков ПИДС», сформулированные экспертами в этой области (табл. 1), мы сопоставили свои данные с настораживающими признаками первичного иммунодефицита (табл. 2).

Были установлены следующие признаки иммунодефицитного состояния (см. табл. 2):

Кроме того, у одного ребенка с первичным иммунодефицитом неуточненным, лимфангиоэктатической болезнью кишечника выявлены повторные эпизоды диареи. У него же диагностирована бронхиальная астма.

В семейном анамнезе пациента с Х-сцеп- ленной агаммаглобулинемии первый ребенок умер в возрасте 3-х лет от остеомиелита и менингоэнцефалита. Известно, что с раннего возраста он болел тяжелыми бактериальными инфекциями.

Жалобы на частые ОРВИ так же были выявлены в нашем исследовании (в дошкольном возрасте до 8-9 раз в год). Однако по данным литературы такая частота не требует иммунологического обследования, так как не является фактором риска выявления иммунодефицитных состояний [5, c. 59], т.к. и здоровые дети посещающие детские дошкольные учреждения могут заболевать с такой же регулярностью.

Вследствие разнообразия клинических симптомов дети обращались не сразу к иммунологу, а консультировались у разных специалистов. Так, например, все дети первоначально были осмотрены педиатром, либо обследовались и лечились в педиатрических отделениях. Госпитализация в инфекционный стационар установлена у 6 детей (от 1 до 9 раз), у 3-х детей в хирургическое отделение. Кроме того, неоднократно пациенты были консультированы различными специалистами: чаще всего оториноларингологом (6 детей), реже пульмонологом, гастроэнтерологом, нефрологом и дерматологом (табл. 3).

Диагноз чаще устанавливали в течение первых 4 лет жизни ребенка – 6 случаев (66,6 %). В 1 случае на постановку диагноза ушло более 4 лет и 2 случая с ПИДС неуточненным из-за сложности подтверждения мутации в генах (период наблюдения и лечения более 4-х лет). К сожалению, столь длительный период постановки окончательного диагноза приводит к формированию у ребенка хронического воспалительного процесса, развитию аутоиммунных и онкологических заболеваний, а иногда даже смерти от оппортунистических инфекций.

Ранняя диагностика и адекватная терапия ПИДС способствуют полному выздоровлению или достижению стабильного общего состояния. Поэтому знание проявлений ПИДС необходимы как педиатрам, так и врачам узкой специализации [4, c. 57].

Выводы

1. Самыми распространенными симптомами ПИДС являлись: повторные бактериальные инфекции легких, слизистой оболочки околоносовых пазух, среднего и внутреннего уха, воспалительные заболевания органов ЖКТ. В 3 случаях ПИДС сопровождалось появлением тяжелого инфекционного процесса в виде сепсиса и менингита.

2. В трети случаев на постановку диагноза уходило более 4 лет, что неизбежно приводило к позднему началу заместительной терапии.

3. В первую очередь родители обращались за помощью к педиатрам и инфекционистам, следовательно, врачам именно этих профессий следует обладать наибольшей настороженностью.