Грибы – одни из самых загадочных и малоизученных существ, населяющих Землю. Их видовое разнообразие в 6 раз превышает разнообразие растений, в 50 раз – разнообразие позвоночных, но общий уровень изученности едва превышает 5 %.
95 % болезней сельскохозяйственных культур вызывают грибы. Они разрушают промышленные материалы и пищевые продукты, вызывают отравления, а так же тяжелейшие, зачастую смертельные болезни. Патогенные грибы, поражающие 20-30 % человечества, до сих пор остаются в тени [1, с. 32].
Грибы являются основным источником смертности пациентов при большинстве неизлечимых заболеваний – раковых, аутоиммунных и иммунодефицитных. Микозы вызывают 70 % осложнений при СПИДе и 75 % смертельных случаев у больных лейкемией. Лечение антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками и иммуносупрессантами в 90 % вызывает развитие микозов [2, с. 266].
В основном грибы проявляют себя как вторичные патогены для пациентов, и только немногие из них относят к первичным патогенам, например, дерматомицеты. Отдельные виды микромицетов проявляют себя и как первичные, и как вторичные патогены, например, Cryptococcus neoformans var. neoformans [3, с. 288].
Дерматомицеты – поверхностные грибы, локализующиеся на коже, волосах и ногтях. Они не проникают обычно в глубокие ткани или органы, поскольку не могут преодолеть неспецифические барьерные факторы (сывороточные, включая ингибиторы кератиназы) [4, с. 433]. Инфекции протекают различно от слабо выраженных форм до серьезных – как результат ответной реакции макроорганизма на метаболические продукты гриба – патогена, вирулентность последнего, анатомической структуры ткани (органа) и местных окружающих факторов [5, с. 26]. Грибы имеют 43 анаморфных вида дерматомицетов: 2 – из рода Epidermophyton, 16 – из рода Micrisporum, 24 – из рода Trichophyton и 1 – из рода Lacazia. Выделяют 4 экологические группы дерматомицетов: анторопофильные, зоофильные, гефильные, гидрофильные [6, с. 124].
Дерматомицеты своё болезнетворное действие проявляют только в анаморфной фазе развития, их телеоморфы являются не патогенными. Это необходимо знать, чтоб правильно оценить вид выделяемого гриба в патологическом материале, а так же точной постановки лабораторного и клинического диагнозов и выбора лекарственных средств, для лечения конкретного больного [7, с. 48; 8, с. 3].
Цель исследования
Целью исследования явилось обобщение имеющихся литературных данных по вопросу идентификации, патогенного действия грибов на организм и терапии дерматомикозов.
Материалы и методы исследования
Материалами исследования стали актуальные публикации по вопросам особенностей микозов на современном этапе.
Результаты исследования и их обсуждение
Имеются различные пути проникновения грибов в организм. Первичный очаг образуется [9] в области входных ворот. Входными воротами некоторых микозов могут стать органы дыхания, но в большинстве случаев грибы попадают в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки [10, с. 43].
Можно выделить несколько периодов в развитии грибковых заболеваний. Инкубационный период, наступает сразу же после внедрения гриба. Продолжительность его от одной недели до нескольких месяцев, после этого наступает период предшественников [11]. Для лечения микозов нужно четко определенное лечение, т.к. без него некоторые микозы могут проявляться в течение всей жизни больного. При глубоких септикопиемических формах и при поражении жизненно важных органов наблюдается летальный исход [12].
Некоторые виды грибов из первичного очага могут перемещаться по системе крови и лимфатической системе по внутренним органам, где для них имеется благоприятная среда для дальнейшего размножения, соответственно поражения внутренних органов, центральной нервной системы, костно-мышечной системы. Многие грибы обладают тропизмом [13], т.е. способны избирательно поражать определенные ткани. При поражении внутренних органов чаще встречается поражение легких и кишечника, реже – селезенки, печени и сердца, и очень редко – поражения нервной [14], костно-мышечной системы [15, с. 27]. В результате патологических изменений внутренних органов наблюдаются гранулематозные изменения различной интенсивности. Нагноительные микозы наблюдаются при хроническом кокцидиозе и бластомикозе [16, с. 73]. Дерматофиты обладают свойством дерматотропизма и поражают в основном роговой слой эпидермиса, волос и ногтей. Дерматотропизм у дерматофитов развился в процессе их эволюционирования и многовекового паразитирования на кожных покровах человека и животных. Дерматофиты в качестве питания используют белки кератина за счет наличия ферментов, обладающих кератолитической и липолитической активностью [17].
Широкое распространение имеет микоз волосистой части головы. Заболевание вызывают грибы рода Trihophyton и Microsporum, но выраженные поражения волосистой части головы вызывают M. audouinii, T. violaceum. От экологии возбудителя зависит клиническая картина микозов волосистой части головы. Различают антропофильные, зоофильные (геофильные грибы). Так же эта зависимость наблюдается от способа расположения элементов гриба в структуре волоса (эндотриксы, эктотриксы) и от степени выраженности воспалительной реакции кожного покрова. Возможны различные варианты течения микозов волосистой части головы. Спонтанно может разрешиться инфильтративно-нагноительная форма трихофитии, вызываемая зоофильными грибами, и микроспория, вызванная M. audouinii. Так же трихофития волосистой части головы может принимать хроническое течение. Изредка микоз волосистой части головы может быть вызван смешанной инфекцией и менять клиническую картину болезни. В основном микозом волосистой части головы болеют дети в возрасте от 4 до 14 лет [18]. У взрослых болезнь протекает на фоне сниженного иммунитета и возбудителями микоза у них являются лишь некоторые виды трихофитонов [19, с. 344; 15, с. 31].
Различают несколько разновидностей микозов волосистой части головы: поверхностная трихофития, хроническая «черноточечная» трихофития, изолированная хроническая трихофития, глубокая трихофития, микроспория, фавус.
В сельской местности, среди работников скотоводческих и молочных ферм наблюдается поражение микозом бороды и усов. Очень часто микоз вызывают дерматомицеты вида T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum, реже – M. canis и T. erinacei. Исключение составляют антропофильные грибы T. violaceum, T. schoenleinii, T. megninii и T. rubrum. Источником заражения являются крупный рогатый скот, лошади, собаки, мыши. Клиническая картина заболевания: ассиметрично расположенные высыпания, преимущественно локализованные на коже подбородка, шеи, верхней и нижней челюсти. Образуются инфильтративные узлы от синего до красного цвета, имеющие пастозную консистенцию, усеянные большим количеством перифолликулярных пустул, которые, приводят к образованию абсцессов. В пустулах образуется серозно – гнойное содержимое. В очагах поражения волосы тусклые, ломкие; они выпадают самостоятельно или легко эпилируются. Узлы при нагноении могут вскрываться с образованием гнойных полостей. [20, с. 78-80].
В странах с теплым климатом чаще встречаются дерматомикозы гладкой кожи и кожи лица (Tinea corporis, Tinea faciei). Выделяют две формы: классическую и с глубокими воспалительными очагами. При классической форме заболевания можно увидеть кольцевидный очаг с приподнятой границей, на поверхности имеются плоские шелушащие папулы или везикулы. Воспалительный очаг в центре имеет коричневатый цвет, по периферии шелушение сохраняется. Больных в основном беспокоит зуд. Зоофильный грибок T. verrucosum может вызывать глубокие воспалительные очаги. Клинически наблюдаются достаточно крупные очаги воспаления, образующие фолликулярные пустулы красного цвета с приподнятой поверхностью [21].
Микозы гладкой кожи разделяются на: микоз, вызванный T. rubrum; глубокую трихофитию; гранулему Majocchi и фавус.
Паховый дерматомикоз (Tinea cruris) является инфекцией, поражающей крупные складки (в основном паховые) и близлежащие участки кожи. Болеют чаще тучные мужчины с нарушением углеводного обмена и повышенной потливостью. Микоз вызывают Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, T. rubrum. Инфицирование происходит при соприкосновении с больным и через предметы личной гигиены. Часто микоз распространяется за пределы паховых складок: на внутреннюю поверхность бедер, промежность, перианальную область и межъягодичную складку. Образуется крупное поражение с фестончатыми контурами, склонное к периферическому росту [21; 22, с. 130].
Микозы стоп (Tinea pedis) имеют широкое, можно сказать более массовое распространение, по сравнению с иными микозами. Наиболее распространенный возбудитель микоза стоп – Т. rubrum, реже – Т. mentagrophytes, var. interdigitale [23], еще реже – другие дерматомицеты. Микозом стоп, человек, как правило, инфицируется в семье, имея тесный контакт с зараженным и его вещами. Микоз, вызванный Т. rubrum, имеет хроническое течение – хроническая сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп («мокасиновый тип»). Клинически проявляется в виде лёгкого покраснения пораженной области, умеренного или выраженного шелушения, а так же толстого слоя гиперкератоза в точках, несущих наибольшую нагрузку [24, с. 330]. Заражение микозом стоп, вызванным Т. mentagrophytes (эпидерма: микоз стоп), так же происходит в местах общественного пользования – спортивных залах, банях, саунах, бассейнах. При эпидермомикозе стоп обычно чаще поражается межпальцевая форма Tinea pedis. В 3-й, 4-й, иногда в 1-й межпальцевой складке образуется трещина, по краям появляется полоска набухшего эпидермиса с белой каймой на фоне окружающей эритемы. Эти явления могут сопровождаться неприятным запахом (особенно при присоединении вторичной бактериальной инфекции) и, как правило, болезненны. В некоторых случаях поражаются окружающая кожа и ногти (I и V) пальцев стопы [25; 26, с. 70].
Дерматомикозы кистей (Tinea mаnuum) – грибковая инфекция, имеющая локализацию на кистях рук. У детей бывает редко, развивается медленно в течение нескольких месяцев и даже лет. Дерматомикоз клинически протекает так же, как классическая форма дерматомикоза гладкой кожи. Данная инфекция на ладонях имеет такую же картину, что и гиперкератотическая форма подошвенного дерматомикоза [27, с. 272].
Нераспознанный дерматомикоз (Tinea incognito) – местная грибковая инфекция кожи, чаще поражающая паховую область, лицо, тыл кистей. В результате применения наружных кортикостероидов, клиническая картина микоза меняется. Очень часто всего ее ошибочно интерпретируют как экзему ладоней, с назначением топических стероидов. При применении местных кортикостероидов воспаление уменьшается, создавая ощущение мнимого благополучия, однако грибковая инфекция развивается вторично после вызванной стероидами локальной иммуносупрессии. После окончания лечения может возникнуть рецидив высыпаний, при этом их клиническая картина будет другая. Возможно отсутствие шелушения по периферии очагов [25], снижение четкости границ, развитие диффузной эритемы, папул или пустул, коричневая гиперпигментация.
Основным методом идентификации дерматомицетов является микроскопическое исследование патологического материала на грибы. Производят его в нативных и окрашенных препаратах. Культуральное исследование дерматомицетов – метод, являющийся высокочувствительным и специфическим в лабораторной диагностике микозов. Независимо от результатов микроскопии его необходимо выполнять, так как при помощи этого метода иногда удаётся выявлять возбудителя при отрицательных данных микроскопии, а также можно определять род и вид возбудителя, проводить адекватную терапию и профилактику заболевания. Особенную пользу культуральный метод несет для диагностики латентных форм микозов, носительства дерматомицетов здоровыми людьми [28]. Подтвердить эффективность лечения позволяет люминесцентный метод [29, с. 12]. Для серологической диагностики дерматомикозов и выявления специфических изменений в организме применяют иммунологические методы. Лабораторная диагностика глубоких микозов заключается в исследовании биологического метода. Для этого животное заражают патогенным грибом или материалом, в котором он содержится. Последний метод идентификации дерматомицетов – гистологическое исследование. Для постановки диагноза необходимо обнаружить элемент гриба в гистологическом препарате, что невозможно без гистологического окрашивания. Обнаружить полисахариды в клеточной стенке грибов позволяет реакция PAS (Periodic Acid Schiff) [30, с. 8].
Лечение проводится в соответствии с методическими рекомендациями с использованием системных антимикотиков. Основным препаратом при лечении микроспории является гризеофульвин 0,125 из расчета 22 мг/кг массы тела. При трихофитии назначается гризеофульвин 0,125 из расчета 18 мг/кг [31]. Используются так же препараты экзифин, итразол [32, с. 228]. Для наружного лечения – серная мазь, раствор йода 2 % спиртовой, экзифин крем, микозолон [33, с. 176]. При лечении больных с микозом стоп высокоэффективным и доступным препаратом является тербинафин 250 мг [34, с. 70; 35, с. 146].
Заключение
Таким образом, при любом предположении на предмет заболевания дерматомикозами, необходимо тщательное клинико-лабораторное обследование. Любая грибковая инфекция значительно влияет на развитие и течение дерматоза [36, с. 310]. Возможны осложнения, способствующие развитию аллергической реакции, вызывающие резистентность к терапии. Это является одним из факторов возникновения рецидива заболевания [37]. Для предотвращения этого всегда необходимо наряду с лечением основного заболевания на первом этапе проводить противогрибковую системную и наружную терапию. Для профилактики рецидива дерматомикозов пациент должен соблюдать правила личной гигиены [38, с. 186].